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糖尿病肾病（DN）是糖尿病常见的慢性并发症之一，部分的DN患者会进展为终末期肾病，而糖尿病尿毒症透析患者常会出现胰岛素代谢的改变，给身体的健康带来较大的影响。

1、胰岛素代谢改变

尿毒症患者（糖尿病或非糖尿病患者）胰岛β细胞分泌的胰岛素减少并且外周组织（肌肉）对胰岛素的反应受到抑制，胰岛素抵抗增加。胰岛素抵抗几乎在所有的尿毒症患者身上都可以发生并导致血糖升高。

肾脏是健康个体胰岛素代谢的重要器官。胰岛素可被肾小球自由滤过，约60%通过肾小球滤除，40%通过肾小管重吸收，不到1%的滤过的胰岛素由尿液排出。肾脏每天降解大约6～8U的胰岛素，大约占胰腺每日产生胰岛素的25%。

接受外源性胰岛素治疗的糖尿病患者肾脏代谢增强，因为注射的外源性胰岛素不经肝脏而直接进入人体循环。肾脏缩小使胰岛素代谢速率减慢，因此所有进入体循环的胰岛素半衰期都延长。

胰岛素的清除率降低一部分也是由于肝脏代谢功能降低造成的。维持透析对这些代谢异常改善效果甚微。

（1）透析患者的糖耐量异常试验

透析患者不能通过葡萄糖耐量试验诊断糖尿病。由尿毒症导致的胰岛素抵抗，使所有透析患者的血糖水平显著升高并长时间维持。

然而，非糖尿病血液透析患者的空腹血糖水平是正常的，空腹血糖增高提示存在糖尿病。

对持续不卧床腹膜透析（CAPD）患者而言，由于从透析液中不断吸收葡萄糖，从来没有真正意义上的空腹血糖测定。在这组人群中，即使在应用4.25%的葡萄糖透析溶液时，除非腹膜炎存在，“空腹”血糖测定一般很少超过mg/dl（8.9mmol/L），血糖浓度过高提示存在糖尿病。在应用艾考糊精的CAPD患者，由于自动分析仪通过标本的葡萄糖脱氢进行葡萄糖浓度测定，血糖水平可能被高估（Tsai，）。

（2）胰岛素敏感性增加

对应用外源性胰岛素治疗的糖尿病透析患者来说，胰岛素代谢减慢的效应超过了胰岛素抵抗的影响。给予外源性胰岛素治疗时，胰岛素的作用可能被加强并且维持时间延长。因此，一般需给予较常规剂量少的胰岛素。

快速大剂量推注胰岛素（例如15U普通胰岛素），即使存在酮症，也可以导致严重低血糖。在给予长效胰岛素如NPH和甘精胰岛素后也可发生低血糖。

（3）高血糖症

肾衰竭时，高血糖症的临床表现将发生改变。糖尿的安全阈效应缺乏可能导致严重的高血糖症[血糖浓度mg/dl（56mmol/L）]。尿毒患者高血糖症的临床表现包括（Tzamaloukas，）：

口渴

体重增加

偶尔出现肺水肿

或偶尔昏迷

胰岛素依赖的透析患者同样可以发生糖尿病酮症酸中毒，常伴随严重的高钾血症和昏迷。对透析患者来说，合并或不合并酮症酸中毒的高血糖症的处理与非肾衰竭患者不同，给予大量液体输入是无益和禁忌的。

高血糖症所有的临床和化验异常都是可以通过胰岛素纠正，这也常常是唯一的治疗方法。对应严重的高血糖症，可以持续注入低剂量胰岛素（以2U/h开始），同时密切进行临床监护并每2～3小时间隔进行血糖、血钾测定。如果存在严重的高钾血症，需要监测心电图。在高血糖症合并严重肺水肿或者威胁生命的高钾血症时，需要进行紧急血液透析。

（4）低血糖症

避免低血糖的发生是透析患者获得良好的血糖控制的关键步骤。对低血糖的纠正可能导致高血糖及血糖波动。许多因素可以导致低血糖的发生，包括：

厌食引起的热量摄入减少

胰岛素的清除率减少

肾脏功能障碍导致肾脏糖异生

肾衰竭自主神经病变导致肾上腺素拮抗激素释放减少

肝脏胰岛素代谢障碍

药物代谢障碍导致血浆血糖浓度降低

低血糖导致的昏迷以及胃轻瘫进一步加重低血糖风险。糖尿病患者的血液透析液推荐含90mg/dl（5mmol/L）葡萄糖。如果不含葡萄糖，在透析过程中或透析后很快会出现严重低血糖（Burmeister，）。含较高浓度葡萄糖[mg/dl，（11mmol/L）]的透析液常导致高血糖发生，而且并没有较含90mg/dl葡萄糖更好地预防低血糖发生。

2、胰岛素的治疗

对于糖尿病透析患者把血糖控制在合理水平而不发生低血糖是一项艰巨任务。理想的治疗目标是：

（1）胰岛素用法

肾脏功能不全的糖尿病患者胰岛素用量推荐（Snyder，）：

（2）甘精胰岛素和速效胰岛素联用

常规胰岛素全天使用剂量为0.6U/kg体重（Murphy，9）；

终末期肾病患者胰岛素用量减少50%为0.3U/kg体重（Baldwin，），总剂量的一半为基础胰岛素，另一半分配给餐前大剂量。所以0.15U/kg体重的胰岛素用于补充早晨基础胰岛素，剩余的0.15U/kg体重的速效胰岛素分配给餐食胰岛素（如70kg重患者，胰岛素总量为21U，总量约1半，即10U应用甘精胰岛素作为基础胰岛素总量的补充，其余11U，按每餐3～4U速效胰岛素作为餐食胰岛素分配到三餐时注射）。

（3）中效胰岛素与速效胰岛素联用

联用总量计算也和上面一样，终末期肾病患者胰岛素用量减少50%为0.3U/kg体重（如70kg重患者，总量为21U）；

中效胰岛素应占胰岛素总量的2/3（约14U，其中2/3约9U于清晨时注射，剩余的5U于睡前注射）；

除去中效胰岛素剩余的1/3胰岛素应用速效胰岛素（7U，早餐注射3U，晚餐注射4U，午餐无需注射，因清晨注射的在此时段会达高峰，可覆盖午餐时段）。

（4）其他胰岛素应用

新合成的基础胰岛素以及速效胰岛素类似物虽于年广泛应用于临床，但针对终末期肾病患者此类胰岛素的相关研究仍然缺乏（Danne，）。

（5）餐食胰岛素注射时间

常规餐食胰岛素注射为进餐前5分钟皮下注射，一些患者倾向进餐后注射胰岛素。在某种意义上讲这种做法比较安全，因为如果患者此顿饭只进食了原进餐量的50%，此时餐后胰岛素注射量可以只注射原剂量的50%。

更好的选择餐食胰岛素剂量应将所有事物按比例转化为碳水化合物，然后按个人胰岛素应用系数加减每餐胰岛素的量。

（6）血糖检测

胰岛素个体化治疗以及胰岛素剂量的调整、密切监测血糖都非常重要。在家接受胰岛素治疗的患者每天至少检测两次血糖，清晨一次，睡前一次。

全面考虑多种因素基础上，胰岛素合理的调整依据为每高于达标血糖浓度50mg/dl需要增加1U胰岛素注射量（例如达标血糖为mg/dl）。

（7）血液透析对胰岛素剂量的影响

血液透析既可以改善组织对胰岛素的敏感性，也可以增高胰岛素对血糖的反应（DeFronzo，）。但其中机制并没有明确，酸中毒的纠正可能促进了上述改善。

由于透析促进糖尿病患者组织胰岛素敏感性以及肝脏胰岛素代谢改善等一系列效应，使得糖尿病患者开始血液透析后胰岛素的用量都需要调整。另，这些效应对外源胰岛素用量的影响不可预知，因此严密的血糖检测非常必要。

（8）腹膜透析对胰岛素剂量的影响

腹膜透析液含有葡萄糖，因此腹膜透析的糖尿病患者更迫切需要降糖治疗，并且由于高渗透析液中的糖负荷以及胰岛素抵抗，患者需要增加胰岛素用量。

另一方面也有某些腹膜透析患者胰岛素用量比预期减少，可能是由于他们碳水化合物摄入减少，和肝肾对胰岛素代谢清除降低导致胰岛素有效持续时间延长。

需特别注意的是含艾考糊精和麦芽糖的某些腹膜透析液，由于其自身的代谢特点反而可能干扰糖代谢使血糖升高，导致不适当治疗（Tsai，；Firanek，）。

（9）胰岛素泵的应用

脆性1型糖尿病胰岛素治疗容易频繁出现低血糖，持续皮下输注胰岛素治疗对脆性1型糖尿病患者有益。患者血液透析前1小时左右停用该泵，透析结束后打开（Atherton，）。

3、口服降糖药和非胰岛素注射针剂应用

肾内科医生也常用口服降糖药和非胰岛素注射针剂这些方式来控制糖尿病患者的血糖。年美国调查显示，糖尿病透析患者80%接受不同方式的降糖治疗（仅用胰岛素、仅口服降糖药、胰岛素加口服药物）。

组合型人工肾治疗模式图

健帆HA一次性使用血液灌流器

参考文献：

[1]透析手册（HandbookofDialysis）第5版.主编JohnT.Daugirdas,PeterG.Blake,ToddS.Ing（吴兆涛）.主译李寒.人民卫生出版社.

文案整理：林伟雄

编辑：苏碧莹

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