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第六节四诊之闻诊

各位老师晚上好！不好意思，今天下班比较晚，又耽误大家时间了！

今天呢和大家学习闻诊。

中医认为整体的器官发出的声音，排泄物，散发的气味都能反映体内变化和疾病的变化。通过问诊可知，包括两个方面，第一是听声音，第二是闻气味，首先我们和学习听声音。

正常的发声一个是从口腔声带发声的，声音和缓，有力，穿透性比较强，发出的声音比较清晰。再就呼吸发出的声音，呼吸发声的声音比较均匀，比较和缓。还有从肛门排气放屁发出的声音，声音响亮是正常的。再有一种声音是肠鸣音借助于工具，借助于听诊器才能听得到，每分钟4—5次。

第一，我们先学一下听发生，如果声音高亢有力，而且前轻后重，这种情况都是热证，或者实证；如果声音发出的是细弱的，前重后轻，这种情况都是这个寒证，或者是虚证。睡觉的时候突然鼾声不断，气息不顺，往往都有阳明热证，同时有血瘀。如果声音呻吟不止，多是疼痛，如果突然声音沙哑或者不能发生，声闭或失声，往往都是气阴耗伤，往往都会影响到肺，肺气不宣。

第二，听呼吸呼吸，浮而有力，比较急促，多为热证，或实证；如果呼吸虚弱无力，多为寒症，或虚证；观察呼吸可以诊断出很多的疾病啊，呼吸困难，短促急迫往往都是气失摄纳所致；如果呼吸急促，气道窒塞，而喘就不一样了，要结合全身症状，太阳病身上有疼痛，无汗而喘；太阳病呼吸比较急促，呼吸比较粗，气道窒塞，往往都是火逆上冲，出现气逆；如果呼吸气急而短，喉中无痰，往往都是肺气不足，如果呼吸短气，更是气不足的表现，呼多吸少，为气不摄纳；如果呼吸微弱，少气懒言，身体虚弱，往往都是气血不足，都是太阴病比较多见，或者是少阴病比较多见，少阴病，脉微细，但欲寐，往往呼吸，都是微弱的。

第三，听咳嗽的声音。咳嗽的声音混浊，伴有鼻塞不通，或者是伴有喘息啊，气粗，气息急促，太阳病多见；咳嗽声音低沉，表现疲乏，痰液比较多，太阴病比较多见；如果咳嗽声音成刺激性，干咳，没有痰，或者少痰，往往都内有热；如果咳嗽，有粘液，白痰，喘息，有粘沫，太阳太阴病比较多见，如小青龙汤证；如果咳嗽伴有粘稠痰，鼻孔呼出的气比较热，呼吸急促，阳明外证或太阳阳明合病见，如白虎汤证或麻杏石甘汤证；如果咳嗽时发时止，或伴有咳血等情况，往往传染病比较多见，如肺结核，咳嗽无力，声音低沉，伴有气促，如肺痿。

第四，听呕吐、嗳气、喷嚏，肠鸣或者叹息，呕吐的声音比较微弱，吐出物清水状的，里虚寒证比较多，见太阴病比较多见；呕吐的声势比较大，吐出物呈粘浊状，并且带有苦味，酸味，或者酸苦同时出现的，这往往少阳病比较多见，半表半里湿热较多；如果有反胃，朝食暮吐，暮食朝吐，太阴病比较多见。

不同程度的消化不良，嗳气经常见到，饮食后常发生嗳气，也没有酸腐的味道，多里虚寒，有水饮上冲，如茯苓饮证；如果嗳气酸腐并伴有腹胀，往往都是阳明病比较多见；如果嗳气声音比较响亮，或者频发，气逆上冲，气逆犯胃较多见；嗳气声音低沉，而且没有酸腐的气味，太阴病比较多见，多里虚寒，久病的，老人体质差，往往都会出现嗳气，声音比较低沉，也没有酸腐的味道，太阴病比较多见；比较重的冲逆，是从咽部发出的一种不能自控的一种，多情志病；冲逆的声音多由于胃气上逆所致的，太阴病比较多见；冲逆声音连续不断，高亢有力，这往往都是属于实热证，阳明病比较多见；冲逆声虚弱无力，低沉的，呼吸还有异味儿的，往往都是属于虚热证。冲逆声音适中，时间也比较短暂，没有特殊的反应，这往往和饮食有关系，或者太阳病初期有的人也会出现；里有水饮，嗳气与逆气相加频频发生，多是有里虚寒，有水饮气上冲，太阳太阴合病比较多见。一九年五月份，山东淄博的一个人，嗳气频频，就是属于这种情况。

第五，肠鸣是腹中发出的，肠鸣声音过大，比较亢进，往往都是有湿邪或有虚寒，半夏泻心汤证就是啊，半表半里虚寒症比较重，甘草泻心汤有肠鸣辘辘；如果肠鸣音比较亢进，伴有腹痛腹泻，排泄物是恶臭的，肛门比较灼热，往往都是阳明湿热证；肠鸣的声音随着进食会逐渐减小，往往都是脾胃虚弱啊，胃气不足了，饥饿的时候就会加重。

喷嚏是经常见的一个声音，太阳病往往多见喷嚏。

善叹息，少阳病、厥阴病比较多见；善伸数欠，太阴病比较多。

第六，一些是非常怪异的声音，往往不是有淤血，就是有痰饮；如果突然出现鼾声雷动，往往都会有淤血，特别是阳明病兼血瘀多见，脑中风的患者，大便不通，鼾声雷动是很危险的。年这个11月份，有一个从保定来的患者，往那块儿一座就发出奇怪的声音，追溯病情，实际这个人就是脾胃虚弱，时间长了之后出现半表半里证，用柴胡桂枝干姜汤合半夏干姜散治疗一段时间慢慢就好了。

特殊的人发出声音不同，也可以辨别疾病之所在，如说小儿夜啼，啼而不哭知腹痛，哭而不啼将作惊，啼哭不流泪，说明是腹痛，流泪而无哭声是受到了一惊吓；小儿夜啼反复不愈往往都是太阴脾虚

最近写一篇文章，一个小儿心烦，夜不安，是甘麦大枣汤方证，用甘麦大枣汤加生龙牡治愈的。

有的人经常唉声叹气的，女人多见，多半表半里证。

还有一种声音发生在女人，就是阴吹，多属猪膏发煎证，去年我用猪膏发煎加五味子治愈一例，五味子强阴中之肌。

除了听声音以外，还有闻气味儿，如果身体发生疾病，各个空窍或皮肤都会散发出不同的这气味，闻气味能判断病性，病情，病位。如口气重，口臭的，阳明病比较多见；有些人呢口臭是牙体牙髓病，修复牙齿就会好；阳明热盛，蒸蒸而汗，汗味比较浓，比较重，这种情况下要与太阳病桂枝汤证相鉴别，桂枝汤证汗出少，味薄。如果按时汗出，常会定时出汗，但是汗味儿还不重，也是桂枝汤证。如果汗出腥臭味儿，或者膻味儿，太阳太阴病比较多见，既有湿，又有热，湿热蕴郁皮肤汗液受到熏蒸所致。

如果鼻有臭味，呼吸有臭味，多是鼻炎，鼻窦炎，太阳阳明病会多见。呼吸有腥臭味，多是肺痈。

有的人出现体臭，如狐臭；有一些人脚臭，没有特殊的症状和反应，这是特殊的人，不是病，一定不要治疗，保持清洁就可以了，如果治疗就把排除体内废物的通道破坏了，就该生病了。年12月，一个新西兰华人，原有腋臭，很重，治疗没了，一年后体内长了肿瘤，来诊时是治乳腺癌，最后把病邪从手心和脚心排出的，出的都是臭汗，很难闻，让她保持清洁。

皮肤有溃烂也会发生体臭。

排泄物也会发生异味，放屁比较臭，大便干燥，多阳明病。

有些特殊的人身上会散发特殊的气味，如体香，久病之人身体往往都会散发着微香的气味，久病之人身体如果出现体香，是向好的方向转化，津液要恢复了，得香气则生，得败气则死。久病之人出现体臭，恶臭之气散发出来，或腐败臭味，这都是病情加重的表现，如疮家，疮痒溃烂，流出脓液，所发出的气味也是这样的。

还有一些患者，湿邪淤积表化热了，汗出色黄，带有特殊的臭气，多为湿热蕴结，蒸腾汗液所致，瘟疫发生，往往这种情况比较多，太阳病比较多见。

有的人身体发出一种骚味，往往都是精气衰败之象像现在的尿毒症，慢性肾功能衰竭者，身上都会散发骚味。有的人会散发尿骚味和烂苹果味，糖尿病的病人多发生苹果味，多数是脏腑精气衰败的危象。往往阳明重症排的尿味儿也比较骚；经常尿床的人也有骚味；憋不住尿的，咳尿的，笑尿的都有尿骚味。有的人一听到自来水的声音就要上厕所，去慢了尿液就会流出来，流到内裤里面会散发尿骚的味。去年有一个学生的姐姐生完小孩儿之后就出现咳尿，她听我讲甘草干姜汤能治，回去她给治愈了。有一个是笑尿，用肾著汤治愈的。

有的人身体散发腥味，往往太阴病比较多见，寒湿虚寒，素体阳虚，阴寒内盛的人就会发生，如带下病啊。太阴病总是腹泻，大便溏，身上也会散发腥味，脾胃虚寒，水饮上犯，呕吐物为清稀，痰沫腥味，吴茱萸汤证就会出现。

体腥臭往往是因为分泌物、排泄物的气味散发而致，阳明病出现齿衄、鼻衄的情况下，会出现体腥味，前一段儿时间我治疗一个视网膜脊神经炎的患者，阳明病，口腔总是出血，出现齿衄，身上散发腥味，按阳明病治疗，明显好转。

有些人散发金属味，是金属中毒的反应，铅中毒、砷中毒、汞中毒的等等，都会散发着特殊的金属味。

有患者身上发出酸腐味，与服用一些药物有关系，如长期阿司匹林的就散发酸腐味。胃热的也会发出酸腐的味，胃中有水饮，有热，如幽门梗阻就会发出酸腐味道来。

肺痿肺痈患者咳出来痰腥臭、酸腐味，肺痈病人咳吐的浊痰，咳唾脓血，有刺鼻的腥臭酸腐味儿，阳明病多见，如千金苇茎汤方证。有一种苦臭味的痰，表邪入里化热熏蒸到肺，出现了咳嗽咳黄臭苦臭的痰，太阳少阳病多见；还有的人咳嗽的痰是甜味的，多色白，有甜味，太阴病比较多见，水湿内停，凝聚成痰啊，痰湿上犯，咳痰就有甜味儿；有的人吐痰是一种酸辣味儿的痰，痰多黄稠，阳明病比较多见，泻白散方证，或黛蛤散方证；有些患者咳咸味痰，痰色白而稀，太阳太阴病比较多见，如小青龙汤方证。

有些人散发刺激性的臭蒜味，如有机磷中毒患者，在急诊的时候经常见到。

大便恶臭无论干燥，还是稀薄，只要出现恶臭的味，往往都会伴有不同程度的腹痛，或下利脓血，多属于湿热下迫，阳明病比较多见；大便要是腥臭，大便泄泻，往往都是太阴病比较多见；如果大便是酸腐臭秽，或者是形如败卵，往往都是食积化热啊，或有素食，或食物不洁，或饮食不节，阳明病比较多见；如果大便馊腐，大便不爽，多为伤食，早期还尚未化热，如越鞠保和丸证或保和丸方证。

大便的气味能判断病情，小便也一样，如果小便清长，味腥骚味，多是太阴病，往往少阴病转属太阴的时候会出现这个情况，厥阴病也会出现。如少腹胀满，腰酸痛，排尿腥骚味，多是肾气丸方证；如果小便骚臭混浊，尿频、尿急、尿痛的，这种情况阳明病比较多见，如前列腺炎；有的人身尿为烂苹果味，阳明病比较多见，如糖尿病酮症酸中毒患者；有些人吃特殊的食物或药物，排出的尿会出现特殊的气味，注意鉴别。

呕吐物的味道，呕吐多为胃气不降所致，呕吐物腥臭味多为中焦虚寒；有些人上消化道出血，呕吐物腥味；呕吐物酸臭的味儿，阳明病比较多见，内热炽盛，蒸腐水谷，上逆而吐，散发的都是酸臭，酸腐的味

女性月经散发出来的气味，如当归芍药散方证、温经汤方正往往都会见到腥味；阳明病有血瘀，月经臭秽难闻。

女同志吃辛辣，月经就会出现一种臭秽的味儿，所以大家注意这个鉴别。

妇人在生产后，分娩后下的恶露也会有一些气味，如腥臭味稀薄，为寒滞包宫，产后胞脉空虚，寒邪趁虚侵入就会出现这种情况；如果恶露臭秽，产后恶露不尽，色比较紫红，质比较粘稠的，这种情况往往都是阳明病；产后外感，热传少阳，也会出现恶露腐臭，大家要注意鉴别。

今天就学习到这里。

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