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妇产主治医师?早期妊娠诊断
大纲要求
（一）早期妊娠诊断
（二）中晚期妊娠诊断
（三）胎产式、胎先露、胎方位
（一）
病史与症状病史与症状
（1）停经生育年龄妇女，平时月经周期规则，一旦月经过期10日或以上，应疑为妊娠。停经是已婚妇女可能妊娠最早与最重要的症状。哺乳期妇女虽未恢复月经，仍可能再次妊娠。
（2）早孕反应约半数妇女于妊娠早期（停经6周左右）出现头晕、乏力、嗜睡、流涎、食欲不振、喜食酸物或厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等，称为早孕反应。恶心、晨起呕吐与体内HCG增多、胃酸分泌减少以及胃排空时间延长可能有关，多于妊娠12周左右自行消失。
（3）尿频于妊娠早期出现尿频，系增大的前倾子宫在盆腔内压迫膀胱所致，孕早期可有，孕12周自然消失。
检查与体征
（1）乳房的变化乳房逐渐增大，孕妇自觉乳房轻度胀痛及乳头疼痛。哺乳期妇女一旦受孕，乳汁常明显减少。检查见乳头及其周围皮肤（乳晕）着色加深，乳晕周围有蒙氏结节显现。
（2）生殖器官的变化于妊娠6～8周可见阴道壁及宫颈充血，呈紫蓝色。双合诊检查发现宫颈变软，子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体似不相连，称为黑加征。随妊娠进展，子宫体增大变软，于妊娠5～6周子宫体呈球形，妊娠8周子宫体约为非孕子宫体的2倍，妊娠12周时约为非孕子宫体的3倍。当子宫底超出骨盆腔时，可在耻骨联合上方触及。
辅助检查
（1）超声检查：在妊娠35日时，宫腔内可见妊娠囊；妊娠6周时，可见胚芽和原始心血管搏动
（2）妊娠试验：最常用尿hCG；最早用血hCG。
（3）宫颈黏液检查：宫颈黏液量少、黏稠，涂片干燥后光镜下见排列成行的椭圆体，早期妊娠的可能性大。
（4）基础体温：双相型体温的妇女，高温相持续18日不降，早孕的可能性大。
（二）
检查与体征病史与症状（1）子宫逐渐增大：随着妊娠周数的增加，宫底逐渐上升，腹部也逐渐膨隆。检查时以耻骨联合、脐孔及剑突等生理标志用手测量宫底高度和以耻骨联合上缘为起点，用软尺测量子宫长度，根据测量的结果推测妊娠周数。
（2）胎动：妊娠16周末起，部分经产妇开始自觉有胎动，妊娠周数越大胎动越明显。但是妊娠末期胎动逐渐减少，正常胎动数约3～5次/小时。
（3）胎心音：妊娠l8～20周起可用一般胎心听筒经孕妇腹壁听到胎心音。正常胎心率l20～次/分钟。
（4）胎体：妊娠20周后在孕妇的腹壁可触到胎体。
检查与体征（1）子宫增大：手测宫底高度或尺测耻上子宫长度可以初步估计胎儿大小及孕周。正常情况下，宫底高度在孕满36周时最高，至孕足月时略有下降。（2）胎动：于妊娠18～20周开始自觉胎动，胎动每小时3～5次。
（3）胎儿心音：妊娠18～20周听诊器闻及胎心。每分钟～次。可闻及脐带杂音与胎心率一致。
（4）胎体：于妊娠24周以后，触诊时能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。
辅助检查超声检查：①可全面反映胎儿宫内状况。
②在妊娠20～24周，可采用超声进行胎儿系统检查，筛查胎儿结构畸形。
③彩色多普勒超声：可检测子宫动脉、脐动脉和胎儿动脉的血流速度波形，测定血流波动指数（PI）和阻力指数（RI）。
妊娠中期子宫动脉PI和RI——可以评估子痫前期的风险。
妊娠晚期脐动脉PI和RI——可以评估胎盘的血流。
胎儿大脑中动脉的收缩期峰值——可以判断胎儿贫血的程度。
（三）
胎产式、胎先露、胎方位胎姿势
胎儿在子宫内的姿势（简称胎势）为：胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，其体积及体表面积均明显缩小，整个胎体成为头端小，臀端大的椭圆形，以适应妊娠晚期椭圆形宫腔的形状。
胎产式
胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。两纵轴平行者称纵产式;两纵轴垂直者称横产式。
胎先露
最先进人骨盆入口的胎儿部分称为胎先露，纵产式有头先露和臀先露，横产式有肩先露。头先露因胎头屈伸程度不同，又分为枕先露、前囟先露、额先露及面先露。临床上多见为枕先露。
胎方位
胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称为胎方位，简称胎位。枕先露以枕骨、臀先露以骶骨为指示点。如：枕先露时，枕骨位于骨盆左前方，为枕左前位。
（高频考点）
1.患者女性，30岁。停经50天，阴道少量流血1天。晨5时突发下腹剧痛，伴恶心、呕吐及一过性晕厥。面色苍白，血压70／40mmHg.脉搏次／分，妇科检查：阴道畅，有少量血液，宫颈举痛明显，后穹隆触痛(+)，盆腔触诊不满意，尿妊娠试验弱阳性。该患者可能的医疗诊断是？
A．子宫肌瘤
B．宫颈糜烂
C．子宫内膜异位症
D．先兆流产
E．异位妊娠
E
异位妊娠：腹痛为最主要的症状。患者有宫颈抬举痛，伴随出血症状。所以可以判断是异位妊娠。选择答案E。
2.临产后发现是臀先露，处理正确的是
A.破膜后胎心减慢，给予药物治疗
B.阴道口已见胎臀拨露时应尽快结束分娩
C.宫缩时见胎便流出证明胎儿宫内窘迫，应行臀牵引
D.“堵”臀时间越长越好
E.从脐部至胎头娩出不宜超过8分钟
E
臀位助产有胎心异常需检查有无脐带脱垂，若有脐带脱垂，立即行剖宫产挽救胎儿；堵臀为等待宫口完全开全。臀位分娩时应注意：脐部娩出后一般应于8分钟内结束分娩，以免因脐带受压而致死产
3.判断早期宫内妊娠最准确的是
A.B超检查
B.停经史
C.黄体酮试验
D.尿妊娠试验
E.黑加征阳性
判断早期宫内妊娠最准确的是B超检查（A对），能确定宫内妊娠，排除异位妊娠和滋养细胞疾病。停经史（B错）、黑加征阳性（E错）均为早期妊娠的临床表现；尿妊娠试验（D错）可有假阳性或假阴性，阳性结果需结合临床表现才可以诊断为妊娠，三者均不能独立作为诊断早期妊娠的依据，更不能确保是宫内妊娠。黄体酮试验即孕激素试验（P）（C错）用于区别闭经的原因。
4.初产妇，28岁。妊娠38周，主诉肋下有块状物。腹部检查：子宫呈纵椭圆形，胎先露部较软且不规则，胎心在脐上偏左。本例应诊断为
A.枕先露
B.面先露
C.臀先露
D.肩先露
E.复合先露
胎产式分为纵产式（头先露和臀先露）和横产式（肩先露）。该产妇子宫呈纵椭圆形，说明胎产式为纵产式（D错）；胎先露部较软且不规则，胎心在脐上偏左，提示臀先露（C对AB错）。复合先露能触及较硬的胎儿四肢，由于胎先露部较软且不规则，因此不考虑复合先露（E错）。
5.患者，女，28岁。G1P0，停经55天，阴道流血5天，曾因先兆流产给予保胎治疗，现阴道流血量增加，伴腹痛，自诉有组织物自阴道排出，阴道流血不止。该患者最可能诊断为
A.先兆流产
B.不全流产
C.难免流产
D.稽留流产
E.习惯性流产
C
指妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于宫腔或宫颈内，均由先兆流产发展而来，属于难免流产。
6.前置胎盘不适宜行期待疗法的是
A.妊娠35周之前
B.估计胎儿体重小于g
C.阴道流血量不多
D.胎儿孕足月可存活
E.有临产先兆
D
前置胎盘在孕足月或胎儿可存活情况下尽早终止妊娠，期待疗法适用于孕35周之前，胎儿发育不完全，胎儿体重小等。
你全做对了吗？
一周执业医师复习大纲1、女性生殖系统解剖
2、女性生殖系统生理
3、妊娠生理
4、妊娠诊断
5、产前保健
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