前几年当普外科住院总的时候，我接诊过这么一个病例，是一例腹股沟嵌顿疝。疝，很常见嘛；嵌顿疝，急诊也不少见；但因为嵌顿疝而导致的严重的腹膜炎，却比较少，因此给我留下深刻的印象。

（一）发病之初：「仅仅是抻着了」

主人公，我们称呼他老郭。

老郭是个农民，65岁。平时喜欢抽烟，是个老烟民。所以得了慢性阻塞性肺病20余年也不算奇怪了，平时有慢性咳嗽病史。另外，还有痔疮病史10余年，平时会有大便时带血。据他描述，自己平时大便干燥，便秘。

说起右侧的「疝气」，老郭说得有10多年了。最近右侧阴囊总是肿大，经常好几天回不去，但也没什么感觉。这次田间劳动时，突然起身，然后就「突发腹痛，右侧阴囊胀痛」。要说老郭，也真是能抗，硬是在家扛了4天，实在疼的受不了了，医院看病。接诊医生一看，嵌顿疝没跑了，赶紧收住院吧。

住院后，老郭对自己的病情还一直很乐观：

我这个包都10多年啦，平时自己能给揉回去，这次回不去了，大夫您帮忙揉回去就行啦，不碍事。

揉回去真的不碍事吗？

我给老郭进行了详细的体格检查。

首先检查右侧腹股沟区肿块：右侧阴囊区可触及约10*8cm包块，质软，表面张力不高。包块有轻压痛，听诊可闻及杂音。

然后进行腹部检查：腹部膨隆，全腹散在压痛、反跳痛，局部肌紧张，以下腹部为著。肠鸣音减弱，约1～2次/分。

最后是肛门指诊，并未触及低位直肠内肿物，退出指套亦无染血。

正好化验结果出来了，我瞄了一眼异常值：

白细胞总数在正常范围内（4.65*10^9/L），但中性粒细胞比值明显升高（88.7%），奇怪的是中度贫血（85g/L），难道有消化道出血？

（二）影像学检查：奇怪的包裹性积液

横断面扫描，右侧阴囊内可见液体包裹。

冠状位扫描，右侧阴囊内液体包裹与腹腔相通。

我的大脑在飞速运转，老郭的症状体征确实很重，白细胞分类也上升明显，显然存在全身的感染；感染原因肯定与右侧腹股沟的嵌顿疝有关系。但是，目前有几个疑惑：

1.为什么会有这么严重的贫血？

如果是肠缺血坏死导致的，那么为什么直肠指诊没有血迹，老郭发病以来也没有明显黑便和便血。

难道是痔疮导致的？仔细问了一下老郭，说发病以前确实经常犯痔疮，便血也是淅淅沥沥，平时也有些头晕乏力。看来痔疮所致贫血可能性比较大。

2.CT能看见右侧疝囊内有异常液体密度影，那是什么呢？

如果说是嵌顿的小肠，那么冠状位上来看，疝囊下方是个盲端，不觉得奇怪吗？疝内容物是小肠的话，肯定会有进和出疝囊的两段小肠啊，但这很明显只有一段。

因为病情重，来到急诊直接接受了CT检查，并未进行腹股沟区彩超检查，所以只能通过CT进行直观判断。目前看来，更倾向于是腹腔内的积液与疝囊相通。

3.如果绞窄疝诊断不明确，没有肠坏死，那么老郭严重的腹膜炎是怎么回事?腹腔盆腔大量的积液又是怎么回事？单纯肠缺血一般不会这么严重。

到底是怎样的发病机制？

（三）急诊手术：不容置疑的选择

虽然对腹腔内具体情况尚不清楚，但手术指证很明确，于是，立刻进行了急诊手术。

先进行了右侧腹股沟区切口，探查疝囊。打开疝囊后，发现大量黄褐色脓性液体涌出，奇怪的是，内环口处并未见肠管嵌顿-----难道嵌顿肠管自己回到腹腔了？

不太可能，因为手术过程中疝囊在液体吸净后瞬间变小了，证实了疝囊内就是一包脓性积液。

远端疝囊内有些残留的脓腔壁，是增厚致密的纤维组织，予以彻底清除

简单对疝进行了高位结扎，该切口探查完毕。重中之重是在腹腔内。

于是，接着采用腹部正中切口，开腹探查-----腹腔大量浑浊腹水、脓苔及食物残渣，证实存在消化道穿孔！末端回肠可见一段小肠包裹粘连成团状，肠壁水肿严重，局部肠壁可见穿孔，直径约1.5cm。

（四）由果及因：腹膜炎的真相

见此场景，发病的原因终于水落石出：

长期的右侧腹股沟疝病史，让一段小肠反复进入右侧阴囊。在长期对疝环的摩擦中，疝环变得越发坚韧，疝囊还纳也变得越发困难。

进入右侧阴囊的小肠无法经疝环回到腹腔内，逐渐形成难复性疝。随着肠管受压，肠管逐渐水肿，并有刺激性积液形成。

在一次剧烈活动后，疝囊内的小肠在狭窄的空间内骤然受压，肠腔压力变大导致肠管壁破裂穿孔。肠内容物涌出至疝囊内后，形成感染性积液。同时肠管穿孔也使得小肠变瘪，又经过疝环回到腹腔了。但进入腹腔的穿孔肠管又刺激腹膜形成了严重腹膜炎及广泛腹腔积液。

（五）收尾工作：如何进行？

手术方式选择

按照原则，应该切除这段小肠，做小肠吻合，如果吻合口漏风险高可加做近端小肠造瘘。但是老郭来时已经处于休克状态，手术过程中生命体征很不稳定，本着「损伤控制原则」，仅仅进行了穿孔修补+近端小肠造瘘术。术后生命体征稳定，肠道功能恢复后，再择期进行二次造瘘还纳术。

后来，老郭挺过来了，恢复顺利，一周就出院了。近期恢复的不错，准备回来做二期手术还纳造瘘口了。问起老郭，他说，经过这次「死里逃生」，再也不敢小瞧这个「疝气」了。

刘海洋投稿及合作：liuhaiyang1