北京荨麻疹的最好医院 http://m.39.net/pf/a_8833356.html导·读
决定腹腔镜阑尾切除术成功与否的关键因素在于阑尾残端的处理，若处理不当，患者术后易出现阑尾残株炎，进而造成粪漏、肠漏等并发症，危及生命安全。今天小梯将与各位同道分享莱芜医院庞国栋医生关于坏疽性阑尾炎腹腔镜治疗的处理心得。
01手术流程气管插管麻醉或椎管内麻醉，术者及助手均立于患者左侧。经脐常规建立CO2气腹，脐孔置10mm套管，压力维持在9-13mmHg，患者取头低脚高、左倾位。分别于右下腹麦氏点、脐与耻骨联合连线中点分别做5mm、10mm切口，置入5mm、10mm套管用以置入腔镜器械处理阑尾，首先探查腹盆腔其他脏器情况，判断有无合并症，首先吸净腹腔脓液，分离钳提起阑尾，若阑尾与周围粘连，可根据情况采用钝性或电凝钩分离，阑尾系膜用1-0丝线结扎或超声刀或hemolok夹夹闭切断，再根据不同情况处理阑尾残端。将阑尾放置污物袋中自穿刺口取出，根据腹盆腔情况选用纱布蘸净或生理盐水冲洗及是否放置引流管，缝合穿刺口。术后禁饮食24-36h，并予以抗感染治疗。
02根部坏疽的处理对于根部坏疽可以采用单纯结扎或2枚hemolok夹闭、单纯结扎+“8”字缝合、单纯结扎+荷包包埋、Endo-GIA切割闭合器处理。具体采用何种方式一般根据坏疽边缘距离盲肠距离及坏疽程度决定：
①单纯结扎或2枚hemolok夹闭：采用1-0丝线或3-0吸收线结扎或2枚hemolok夹闭。适用于阑尾坏疽近边缘距离盲肠5mm以上者。根据笔者经验对于阑尾根部直径8mm以下者选取10mm的hemolok；对于直径大于8mm者选取15mm的hemolok。以免不能完全夹闭残端。对于较粗的阑尾，hemolok若不能完全夹闭，可丝线或吸收线结扎两道。
②单纯结扎+“8”字盲肠浆肌层缝合处理：1-0丝线或3-0吸收线结扎并距离根部约5mm盲肠浆肌层3-0可吸收线“8”字缝合1道或2道。适用于阑尾根部坏疽近边缘距离盲肠3~5mm者。一般坏疽性阑尾炎使盲肠水肿，故在打结过程中应注意力度，以免撕裂盲肠浆肌层。
③单纯结扎+荷包包埋处理：1-0丝线结扎并3-0可吸收线于盲肠距阑尾根部1cm处做荷包包埋阑尾残端。适用于阑尾根部坏疽距离盲肠3mm以内者。
④Endo-GIA切割闭合器处理：距阑尾残端根部0.5-1cm的盲肠上Endo-GIA切割闭合器切断根部及约0.5cm长的盲肠，3-0可吸收线连续缝合加固。适用于阑尾根部严重坏疽并穿孔者。此类情况根部处理往往很棘手，用Endo-GIA切割闭合器切除部分盲肠，再吸收线加固一层可达到理想效果，但此类情况术后禁食时间相对较长，一般建议2~3d后进食。
03粘连的处理对于大多数坏疽性阑尾炎来说都有腹腔粘连，阑尾可以与侧腹壁、盲肠、回肠、右侧附件、右侧输尿管粘连，对于病程3d以内的患者，由于粘连较疏松，可以用吸引器钝性分离，粘连带可以用电凝钩或超声刀切断。处理过程中应注意保护肠管、右侧附件、右侧输尿管等。
04阑尾系膜的处理坏疽性阑尾炎系膜往往都不会像单纯性阑尾炎那样成扇形，一般都是水肿、肥厚，患者与周围组织粘连，所以处理系膜时应避免损伤肠管、输尿管等器官。一般采用超声刀断系膜，用超声刀将阑尾系膜离断时应贯穿整个阑尾系膜，防止离断不全导致血管出血，将超声刀主动面变为平面并采用慢切，增加微波面积，当阑尾系膜水肿较重时、超声刀两面夹系膜时应原位钳夹，防止系膜未经微波处理先行撕断、阑尾血管出血。当然，若能贴近阑尾分离系膜丝线分段结扎或hemolok夹闭亦可。
05腹腔脓液处理引流放置腹腔镜阑尾手术腹腔空间大，视野开阔，对盆腔及膈下都有清晰的视野，方便处理吸引。少量脓液用纱布蘸净即可，大量脓液一般采用头高脚低体位，以利于脓液局限盆腔便于吸出，吸引盆腔、左右结肠旁沟及膈下的脓液。再用生理盐水冲洗，放置盆腔引流。术后2~3d无发热、腹痛及复查彩超无积液可拔除。
责任编辑
Zelin
医梯ET