病史摘要
1.孕妇李某,36岁，未婚，初产妇
2.因“停经29+3周，腹痛1+小时”于-03-27，11:45入院
3.末次月经：-9-7,EDC:-6-17,自然受孕，双胎妊娠，
4.孕期未规律产检，未确定绒毛膜性,未在本院产检，未携带孕期产检资料
现病史既往史
□现病史
停经29+3周，-03-27,09:00于我院门诊产检，无明显异常，于11:00回家路上无明显诱因出现右下腹阵发性疼痛，腹痛时伴恶心，无呕吐，无头晕眼花及上腹部不适，无心悸胸闷，无阴道流血流液，自觉胎动如常，急症入院
□既往史
?既往体健，否认外伤史及颠簸史。
?5年前行腹腔镜黄体囊肿切除术，1年前因宫外孕行腹腔镜右侧输卵管切除术（具体手术情况不详）
查体
□入院查体：
T36.5℃，P81次/分，R20次/分，BP/74mmHg，平车推入病房，躯体屈曲被迫侧卧位，心肺查体无特殊，右下腹轻压痛，无明显反跳痛
□专科查体：
宫高35cm，腹围cm，胎方位LOA/LSA，胎先露头/臀，先露浮，未扪及宫缩，胎心/bpm。阴道检查：宫口未开，胎膜未破。
急门诊资料
?（急诊）产科超声：双顶径7.3/7.49cm，股骨长5.71/5.80cm，羊水最大深度4.9/6.3cm。脾周见液性暗区，宽约0.64cm
?血常规：白细胞13.6*/L，中性粒细胞77.01%，红细胞3.81*/L，血红蛋白：89g/L，红细胞压积29.1%，血小板*/L
?尿常规：尿蛋白+-
初步诊断
1.双胎妊娠(单绒双羊）？
2.腹痛原因待诊
子宫破裂？
脾破裂？
3.妊娠29+3周、孕2产0、
胎方位头/臀位
4.贫血（轻度）
诊疗计划
1.禁食
2.动态监测血常规、凝血常规，查大生化、传染六项等
3.给予持续心电血压监护、吸氧、补液等对症治疗
4.请肝胆外科、普外科会诊，建议行CT检查、肝胆胰脾彩超
5.与患者及家属沟通病情，必要时急症剖腹探查
病情进展
13:10
?患者诉腹痛，较前略有好转，感肛门坠胀感，轻微头晕、口渴。
?查体：BP85/55mmhg，P次/分，血氧99%。表情略痛苦，贫血貌，晚孕腹型，无宫缩，全腹均有压痛，反跳痛，下腹部偏右侧压痛明显，胎心/次/分
?复查血常规
13:30
?再次复查彩超提示：腹腔内出血，右侧下腹部见约大于10cm（入院时0.64cm）范围不均质回声，肝区及脾周围均有液性暗区
?超声引导下腹腔穿刺于左侧中腹部给予穿刺抽出1ml暗红色不凝血
?血常规结果：血红蛋白：75g/L（入院1小时25分钟抽血，入院时89g/L）
?考虑腹腔内出血诊断明确，失血性休克，立即将病人转往手术室，交代病情，建议急症剖腹探查
?同时通知医务科主任、分管院长，请肝胆外科主任、普外科主任、儿科医师立刻到手术室协助抢救
?决定行剖腹探查术
手术方案
方案：术中积极寻找腹腔出血部位，止血、纠正贫血，如排除子宫破裂，可考虑继续保胎治疗，如确诊子宫破裂，需同时行子宫下段剖宫产术+子宫修补术。
14:00手术开始
全身麻醉下行剖腹探查术
手术中
首次探查
术中见腹腔积血，以右侧腹积血为著，清除凝血块约g,鲜红色积血约ml，子宫增大如足月妊娠，张力大，探查：子宫浆膜面光滑完整，未探及子宫有破裂口，腹腔内仍有持续性少量血液流出。术中超声科再次协助查找出血部位，肝胆外科上台协助探查出血部位，上延切口至脐上，探查肝脾包膜完整，未发现肝脾破裂征象。
腹腔出血部位？
再次探查
（扩大切口后），拉钩暴露右上腹部，发现右侧子宫角部有活跃性出血。
手术方式？
1.行子宫下段剖宫产术+子宫修补术？
2、子宫修补术？
手术中
?子宫如足月孕且张力大，缝合困难，继续妊娠风险增大，可能出现再次子宫破裂等风险，胎儿有一定存活力
?行子宫下段剖宫产术，分别以头/臀位娩两早产活女婴，羊水清，娩出胎盘胎膜完整，为两个胎盘。胎儿娩出后子宫修补术
?术中共清理积血约ml，予以输新鲜冰冻血浆ml，去白红细胞3.5u
手术中
（胎儿娩出后）右侧子宫角部有活跃性出血，右侧卵巢外观无异常，右侧输卵管完全缺如，残端与子宫角相连处上有一裸露小动脉，活动性出血，卵巢固有韧带及输卵管系膜处子宫侧壁有纵行撕裂伤口，约3cm，深度达浆肌层，考虑为不完全子宫破裂
术中
最后诊断
1.不完全性子宫破裂（自发性）
2.子宫动脉自发破裂
3.失血性休克
4.双胎妊娠(双绒双羊）
5.妊娠29+3周、孕2产1、
胎方位头/臀位
6.早产
7.贫血（轻）
该患者诊断:不完全性子宫破裂？
不完全子宫破裂
不完全子宫破裂：子宫肌层部分或全层破裂，但浆膜层完整，宫腔与腹腔不相同，胎儿及其附属物仍在宫腔内
随着微创技术的发展，目前腹腔镜下输卵管切除术是宫外孕的主要治疗方法之一。由于腹腔镜缝合技术的限制，术中可能使用广泛电凝，且子宫宫角处解剖结构较为特殊，在输卵管切除时，如果术者直接进行间质部切除电凝止血而不进行缝合，将造成子宫局部明显薄弱，进而增加后续妊娠发生子宫破裂的风险
该病例自发性子宫破裂的可能原因是输卵管切除后，其断端电凝与子宫角部、卵巢固有韧带、输卵管系膜周围组织形成黏连带，妊娠晚期子宫张力增大局部受到牵拉而导致撕裂
识别-腹部卒中
腹部卒中
又称腹部中风，为少见的急腹症，发病急，危害大。但术前诊断困难。包括能够造成腹腔内出血的一系列疾病。发生于妊娠期和产褥期的患者占27.4%
特点：腹痛（突发，持续性），失血性贫血及休克。腹腔积血，轻中度腹膜刺激征，可有相对固定压痛点
年Barbour首先报告一例女性患者，系产后第2天出现自发性腹腔内出血，当时手中探查未找到出血点，考虑出血来自盆腔血管
年Green和Powers将此类急腹症命名为“腹部卒中”
潜伏期：可从几小时到几天，早期症状可持续存在或完全消失。出血量较少，临床表现不典型，诊断困难
末期：腹痛突然加剧，出血量明显增大。临床表现为面色苍白，冷汗、四肢湿冷、血压下降等内出血特征，可有腹膜刺激征、移动性浊音阳性、血红蛋白逐渐下降等：
孕期腹部卒中的原因
1.血液动力学变化
妊娠期子宫不断增大，盆腔静脉所受压力增大，加之血容量、心排血量增加，心率增快，中心静脉压升高，导致盆腔静脉内压升高；分娩时腹内压升高，血压升高；在血管原有病变（如曲张、炎症、畸形等）基础上，血管内压增加，易破裂出血；
2.腹内血管发育异常或先天缺陷
3.炎症：曾有因输卵管炎、肠系膜淋巴结炎等而发生腹部卒中的报道，但炎症导致出血的直接关系尚不清楚
4.其他：双子宫畸形伴子宫角血管分布异常导致出血等，但血友病发生腹内出血不属于本病范畴。
孕期腹部卒中的特点
多为初产妇，多在孕32-36周发病
不明原因的突发、持续性腹痛，重者可表现为急腹症，可伴恶心呕吐、便意、头晕等腹腔内出血的一系列表现。
由于内出血刺激宫缩，容易误诊为先兆早产。
也容易误诊为阑尾炎、胎盘早剥、子宫破裂等。
孕期腹部卒中的诊疗原则
孕晚期突发并持续性腹痛、腹膜刺激征、移动性浊音等内出血表现，要想到内出血可能，行B超检查，做腹穿。
无论孕周大小，也无论胎儿是否存活，边取纵切口剖腹探查，边请外科上台协助。
由于位置不容易暴露，一般是剖宫产取出胎儿才能探查到出血点，进行缝合止血。
常有子宫畸形：双子宫、单角子宫、残角子宫等。
