本文来源：中华生殖与避孕杂志,,38(3):-.

据WHO预测，本世纪不孕症将成为仅次于肿瘤和心血管疾病的第3大疾病，目前女性不孕症在人群中发病率为9%~18%，Evans-Hoeker报道，宫腔粘连是继发性不孕患者常见的病因，占不孕症发病原因的8%。宫腔粘连指任何因素引起的子宫内膜基底层损伤，从而导致宫腔部分或全部闭塞，临床上可以引起闭经、月经量减少、腹痛、不孕、复发性流产等一系列症状。年由Fritsch首次报道宫腔粘连，年Asherman对其详细描述，故而又称为Asherman综合征。妊娠期刮宫造成子宫腔的创伤，是造成宫腔粘连的主要原因，如刮宫术、人工流产术等，非妊娠期的子宫腔损伤生殖系统感染、先天性子宫畸形也是宫腔粘连的高危因素，遗传易感因素也可能是宫腔粘连的原因之一。随着宫腔镜技术的发展与普及，宫腔粘连的诊断率明显提高，宫腔镜检查能全面评估宫腔形态、子宫内膜分布及损伤程度，成为诊断宫腔粘连的金标准。但目前宫腔粘连尤其是重度宫腔粘连尚缺乏有效的治疗方法，其治疗后复发率仍较高，而妊娠率有限。本文就近年来宫腔粘连的治疗及进展作一综述。

宫腔粘连的治疗

由于宫腔粘连并不危及生命，只有出现周期性下腹痛、不孕症、复发性流产或月经减少伴宫腔积血的体征等问题时才应予以治疗其治疗目的是恢复宫腔解剖学形态及宫腔容积，治疗相关症状，预防再粘连形成，促进子宫内膜再生修复，恢复生育能力。

在宫腔镜广泛应用以前，治疗性刮宫是治疗宫腔粘连的主要方式，但由于是盲视操作，易发生子宫穿孔、子宫肌壁损伤及宫腔"假道形成"等。宫腔镜下宫腔粘连分离术(transeervicalresectionofadhesions，TCRA)是目前治疗宫腔粘连的主要方法，宫腔镜治疗能够在直视放大下分离宫腔粘连，宫腔镜检查所需的子宫扩张本身可能会使轻度粘连分离，并且可以仅使用宫腔镜尖端进行钝性分离。TCRA有多种器械的选择，一种是通过使用环路或通过激光能量器械来进行电外科手术，具有精确切割和良好止血的优点，缺点包括如果发生子宫穿孔可能对周围内脏造成热损伤，其组织热效应也可能会对周围正常或残留子宫内膜造成损伤及破坏，另一种是通过非能量器械如微型剪刀进行粘连分离操作，80%的患者在初次TCRA后能恢复正常宫腔，而且可避免热能对子宫内膜的损伤。有文献报道，使用能量器械术后妊娠率为29%，显著高于非能量器械术后妊娠率(16%)，组间差异有统计学意义。因此为了减小损伤健康子宫内膜的风险，降低粘连复发的风险，粘连分离中因避免使用电外科手术器械。

TCRA术后宫腔再粘连的预防

宫腔粘连分离术后其粘连再复发率高，重度宫腔粘连患者其术后复发率甚至高达60%以上，因此如何有效的预防宫腔粘连分离术后再粘连是其治疗的一个重大挑战。目前宫腔粘连分离手术后预防宫腔再粘连的措施较多，但多为单中心、小样本量报道，缺乏大样本量、随机对照研究的结果。

2.1　物理屏障

2.1.1　宫内节育器(IUD)

TRCA术后放置IUD是传统预防术后粘连复发的常用方法之一，但是目前对于IUD预防粘连的价值存在争议。一方面认为放置IUD可以隔离术后新鲜创面，防止创面相互粘连以预防再粘连的发生。Lin等的随机对照研(RCT)究显示中、重度宫腔粘连术后放置IUD可将再粘连形成率降到35%与放置宫腔球囊相比差异无统计学义意义。Salma等一项Meta分析认为，宫内节育器可以预防宫腔粘连松解术后宫腔粘连再发生，其疗效不随宫腔粘连的严重程度而改变；对于中、重度宫腔粘连，IUD联合球囊、透明质酸钠、雌激素和羊膜移植，可获得最有效的预防效果。

然而放置的IUD是宫腔异物，不仅可能引起过度的炎症反应，还有发生异常出血、宫腔感染、嵌顿及子宫穿孔等的风险，含铜IUD还可能诱发无菌性炎性反应，增加粘连形成，影响子宫内膜修复，故不推荐使用含铜IUD，亦不推荐含孕激素缓释系统的IUD，因为它对子宫内膜有抑制作用。

2.1.2　宫腔球囊

宫腔粘连分离术后放置foly宫腔球囊，通常球囊内注液或注气，量≤5mL,留置时间5~7d，对于术后新鲜的创面能起到良好的隔离作用，而且可以较均匀地压迫创面止血，此外还可以引流宫腔内出血、炎性渗出液，减少感染机会，进而降低再粘连形成率。foly球囊经阴道与外界相通，由此可带来逆行感染的风险。但Abuzeid等回顾性分析了名行宫腔镜术后放置foly球囊1周的患者，结果显示未见逆行宫腔感染，由此他们foly球囊在宫腔内留置不超过1周是安全的。相比IUD，有研究显示，foly球囊的屏障作用更显著，能更有效地恢复月经情况(foly球囊组81.4%和IUD组62.7%)以及相对较高的妊娠率(foly球囊组33.9%和IUD组22.5%)。然而foly球囊形态与宫腔并不适宜,很难达到完全阻隔创面的效果，因此有学者建议，使用COOK子宫球囊支架，认为该球囊呈三角形，符合子宫正常生理形态，能够维持宫腔边缘分离，而此处正是粘连再生发生频率最高的地方。Lin等的一项回顾性分析显示，与放置IUD、透明质酸钠相比，使用COOK子宫球囊支架术后粘连的复发率明显下降。此外Lin等的一项RCT评估了术后放置宫腔球囊支架30d的感染状况，结果显示细菌定植率与对照组相比其差异无统计学意义，认为较长时间的、放置宫腔球囊支架是安全的。尽管如此，COOK球囊的安全性和有效性仍需大量的数据加以验证。

2.2　生物胶类材料

临床上除了术后放置IUD或球囊等物理屏障外，还可通过宫腔内注射各种药物、化学制剂来达到预防再粘连的目的，一方面，通过抑制炎性细胞的激活和聚集，减少创面渗出，达到局部止血作用；另一方面，能够抑制成纤维细胞生成，减少胶原纤维的增生，减少瘢痕形成。透明质酸钠凝胶对创面有较高的敏感性而且能较长时间地停留于创面，因此其常用于预防宫腔粘连。Guida等的一项随机对照研究显示，TRCA术后注入透明质酸凝胶能使子宫壁隔离至少72h，术后3个月再次行宫腔镜检查时其粘连的复发率明显低于对照组。

Bosteels等的Meta分析结论显示，与无治疗或安慰剂相比，使用任何抗粘合剂凝胶预防宫腔粘连均有一定的疗效，但同时认为纳入的相关研究的证据级别较低，有待进一步高质量研究的证实。而且其对妊娠率的影响尚不清楚，一项动物随机对照研究报道，在诱导的宫腔粘连之后使用透明质酸屏障时妊娠率增加，在人类当中其远期疗效有待进一步研究。

2.3　促进子宫内膜再生修复

2.3.1　雌激素治疗

雌激素预防宫腔粘连的机制是雌激素与残存的子宫内膜的雌激素受体结合，促进残存子宫内膜再生覆盖手术创面，预防再粘连形成，Johary等进行的Meta分析结果显示：无论患者宫腔粘连程度，雌激素预防宫腔粘连的复发是明确有效的,因此建议复发性宫腔粘连患者常规使用雌激素作为围手术期的辅助治疗方法。但目前没有标准的治疗周期及剂量，近期Guo等的1项RCT研究显示，TRCA术后服用低剂量2mg/d雌激素与高剂量6mg/d相比，其术后粘连的复发率差异无统计学意义。年中华医学会《宫腔粘连临床诊疗专家共识》推荐，术后应用2~4mg/d戊酸雌二醇或等效雌激素。但基于雌激素的作用基础，当子宫内膜大面积损伤、宫腔内几乎无正常内膜残存时，雌激素则很难达到有效的作用。

2.3.2　羊膜移植

羊膜由滋养细胞分化而来，表面光滑，半透明，有韧性和弹性，无神经、血管及淋巴管，目前有新鲜羊膜和冻干羊膜两种类型用于宫腔粘连的预防，Amer等的一项前瞻性RCT得出：重度宫腔粘连行TCRA术后通过被覆人干燥或新鲜羊膜球囊导尿管表面进行移植，可以有效的预防再次宫腔粘连的发生及促进子宫内膜的再生，且新鲜羊膜预防再粘连形成的效果比冻干羊膜好。但是新鲜羊膜在临床应用中也存在相应的问题，如：其组织可用性是不可预测的，分离羊膜耗时也比较长，取材过程中有感染的风险。而冻干羊膜组织已经成功地应用于许多学科的伤口愈合和组织修复再生，其能规避新鲜羊膜所存在的问题。Gan等进行的前瞻性RCT显示重度宫腔粘连患者TCRA术后使用冻干羊膜能有效地减少再粘连形成、改善月经量。羊膜植入预防宫腔粘连的机制：可将受损创面隔离，发挥生物屏障作用；提供子宫内膜基底层细胞移行生长的支架；羊膜具有抑制炎症反应、抗纤维疤痕形成的作用；此外有研究推测，羊膜植入可能是子宫内膜再生的干细胞来源。目前关于羊膜在宫腔粘连中的研究报道非常有限，且多为单中心、小样本量尝试性研究，具体疗效缺乏有力的证据。

2.3.3　干细胞移植

再生医学被认为是Asherman综合征患者的未来,推测干细胞治疗能使基底层受损的子宫内膜获得再生重建。动物实验显示，干细胞在治疗宫腔粘连领域有很大的应用前景。由理论推导基底层的严重创伤可能会损害子宫内膜干细胞，并可能导致难治性子宫内膜异常，这些患者可能对典型的治疗无反应。有证据显示，内膜损伤或月经时内膜脱落后，薄的、功能失调或萎缩的内膜可能激活宫腔内的子宫内膜干/祖细胞协助内膜的再生修复。动物实验的结果提示，骨髓来源的细胞可少量分化至内膜转化为内膜上皮、间质及内皮细胞。移植自体外周血骨髓来源的干细胞以及已经自体月经血源性干细胞有被用作细胞疗法来刺激子宫内膜的生长，年Nagorl和Panchal首次报道使用自体骨髓间充质干细胞治疗重度宫腔粘连原发不孕的患者，治疗6个月后患者子宫内膜血管数量增加，子宫内膜厚度由3.2mm增至6.9mm，并通过体外受精-胚胎移植(IVF-ET)实现妊娠。但骨髓干细胞治疗宫腔粘连也有一定的局限性，子宫内膜具有一定的免疫活性，可导致骨髓源性免疫细胞募集的发生，另外有创提取原代细胞，患者需承受麻醉、疼痛感染等风险，因此Tan等采用自体经血干细胞治疗宫腔粘连，7名中重度宫腔粘连患者，接受自体经血干细胞宫腔移植后，内膜厚度显著增加，其中1名患者自然妊娠，2名患者经IVF-ET后成功妊娠，认为经血干细胞增殖周期短，有更强的分化能力，既具有胚胎干细胞的特性，也具有间充质干细胞的特性，无创取材，安全方便、无痛苦，而且免疫原性极低，可用于同种异体移植。目前研究认为，干细胞修复子宫内膜是有效的，但其具体机制尚未完全明确。目前研究认为，干细胞治疗可能最终为治疗宫腔粘连提供有效的辅助方法，但目前的研究仍然在临床前试验阶段，证据非常有限，不应在严格的研究协议之外提供这种治疗。

术后评估

轻至中度的宫腔粘连复发率大约为1/3，而重度宫腔粘连的复发率则高达2/3，因此术后评估是宫腔粘连治疗不可或缺的一部分，超声、子宫输卵管造影(HSG)、宫腔镜是术后评估最常用的方式。超声可以监测子宫内膜厚度及月经周期中子宫内膜的变化，HSG可以分离宫腔中可能形成的细小粘连，宫腔镜是评估宫腔粘连复发最精准的检查方式，而且在评估内膜修复情况的同时可以分离TRCA术后再形成的粘连。美国妇科腹腔镜协会(AAGL)指南中推荐TRCA术后2次宫腔镜探查评估宫腔情况，通常在术后2~3个月经周期后进行。也有文献报道，在TRCA术后2周行2次宫腔镜探查，以便在其新形成的粘连变得密集之前进行分离，4周后随访，宫腔镜检查时宫腔粘连完全解除率约89%~92%。

展望

宫腔粘连对妇科症状以及产科结果和生殖健康有很大的影响，尽管有宫腔镜手术和各种预防复发性粘连疾病的方法，但各种预防宫腔粘连的方法均存在一定的不足，中重度宫腔粘连患者复发率仍较高，治疗宫腔粘连仍然具有挑战性，术后如何选择各种辅助治疗措施以预防再粘连形成、促进子宫内膜再生修复和改善生殖预后，仍需要设计严谨的多中心、大样本、临床RCT的证据支持。而重度宫腔粘连患者因基底层受损严重对传统治疗方法无明显反应，则需要寻求创新的治疗方式，来促进子宫内膜的再生修复，比如再生医学等。