夏恩兰

宫腔粘连是宫腔镜手术的主要远期并发症。Leung等报道，子宫内膜去除术（EA）术后宫腔粘连的发生率36.4%（8/22）。Taskin等报道TCRM术后宫腔粘连发生率36.5%（19/）。TCRA术后宫腔粘连再形成的发生率44.9%（35/78）。TCRS、TCRP术后也有宫腔粘连形成的报道。宫腔镜术后发生宫腔粘连的程度和可能性与术前宫内病变的程度、性质和手术切割范围密切相关。术后近期门诊宫腔镜二探是宫腔镜术后诊断和松解宫腔粘连经济有效的方法。

宫腔粘连的病因

子宫是一个具有潜在腔隙的器官，正常情况下，前后壁紧贴但并不会发生粘连，这是因为子宫内膜在卵巢激素作用下，具有很强的再生能力，对于小范围的宫腔操作，只要内膜基底层受到损伤，而对侧内膜层完整，没有形成粗糙面，受损部位的内膜能够很快再生修复创面，不会引起粘连。当宫腔内手术操作破坏内膜肌底层范围较大时，则可能继发术后宫腔粘连。（图12-6-1A、B）。

继发于宫腔镜手术后的宫腔粘连，其表现也是多种多样的。TCRE术后宫腔镜二探可见宫腔正常心态消失，形似“管桶状”（图12-6-2A~C）。

或者只能看到粘连面水平以下的部分宫腔，B超可见宫底水平有液性暗区；宫腔镜下子宫肌瘤切除术后宫腔粘连的表现取决于术前肌瘤的位置、大小、数量，可为轻度、中度或重度粘连；宫腔镜下纵膈切除术后粘连通常位于宫底正中或者宫腔前、后壁，在原切割面上形成纵向粘连带。B超监护下的宫腔镜检查可以了解粘连的部位、性质及严重程度。

宫腔粘连的症状

TCRE术后轻度宫腔粘连的患者多无症状。根据子宫内膜破坏的程度可出现闭经或极少量月经。有宫腔积血者表现为周期性下腹痛。尤其是绝育妇女行TCRE术，发生宫腔粘连封闭宫腔，双侧宫角处的残余内膜产生的月经血无法经输卵管排出，积聚宫角处形成周期性腹痛，称为“子宫内膜去除-输卵管绝育术后综合征”。TCRM、TCRS、TCRP等手术后形成的轻度宫腔黏连多无症状，通常在术后行宫腔镜二探时发现。重度粘连患者可出现月经过少，甚至闭经。有生育要求者还可出现不孕、流产或者胎盘异常。

宫腔粘连的治疗

对于宫腔镜手术后有症状的宫腔粘连可通过下述方法进行治疗。

1.超声监护下宫腔镜二探分离粘连：对于宫腔内轻度疏松粘连，可在宫腔镜二探用宫腔检查镜分离粘连。对TCRE术后宫颈内口粘连患者，可在腹部Ｂ超监护下探针探入宫腔，待有暗红色或咖啡样陈旧血出后，再用Ｈｅｇａｒ扩张器逐号扩张宫颈至6~7号，然后行宫腔镜检查检视宫腔，术后应用抗生素预防感染。

2.宫腔镜手术分离粘连：如粘连致密，宫腔检查镜无法分离粘连，可通过宫腔镜手术分离粘连。通常在直视下利用环形电极切割粘连带，或者用针状电极分离粘连面。宫腔镜内膜切除术后的粘连多为纤维肌肉组织粘连，粘连面广，缺乏内膜标志，故分离过程须在B超监护下进行，避免盲目分离引起子宫肌壁的过度损伤，导致术中大出血或子宫穿孔。这里需要指出的是，对TCRE术后宫腔粘连进行分离的目的不是为了重建宫腔，而只是为了解除宫腔积血或积液，缓解周期性腹痛，在分离过程中，不必暴露双侧输卵管的开口部位，能使残存的积血完全排出即可。

对于TCRM、TCRP、TCRS、TCRA等术后发生宫腔粘连者，若患者有生育要求，术中需注意恢复宫腔正常形态，避免破坏正常内膜。

罕见情况下，TCRE术后宫腔粘连合并妊娠，粘连的斑痕限制了妊娠囊的发展，而将妊娠囊挤向无粘连的间隙处，在人工流产时可导致超声波定位和手术的困难。首都医院~年共行TCRE术例。其中妊娠39例。有2例终止妊娠时发生异常，其中一例因宫腔粘连形成人流吸宫术失败，后行TCRA术打开粘连带后吸宫顺利。另一例患者人流吸宫后阴道大量出血，经宫内置Foley球囊填塞压迫止血。

3.子宫切除术：对于上述治疗方法无效或子宫体部粘连面致密广泛，输卵管开口区域有积血而患者痛经症状严重时，可考虑行子宫切除术。

宫腔粘连的预防

宫腔镜手术时避免创面过大，TCRE手术时避免损伤宫颈管。术后定期复查，观察患者症状，必要时行宫腔镜二探探扩宫腔。有学者在宫腔镜术后宫内置节育器预防粘连，取得了很好效果。国外学者尝试宫腔镜术后宫内应用预防粘连的药物，也取得了一定效果。

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