病例简介

基本信息：患者，男性，48岁，于年4月16日由急诊收治入院。

主诉：上腹部疼痛不适15天，加重2天。

现病史：患者15天前因「急性阑尾炎」医院行「阑尾切除术」，手术过程及术后病理不详。

术后一直诉上腹部疼痛不适，伴低热，无恶心、呕吐，无黄疸，排气、排便少，经抗感染等治疗后病情无明显缓解。

2天前患者诉上腹痛加重，遂转来我院急诊就诊，为进一步治疗收治入院。

体格检查：T37.2℃，P60次/分，R18/分，BP/65mmHg。腹平坦，麦氏切口愈合佳，右下腹压痛阳性，轻度反跳痛，局部有肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。

实验室检查：血常规示WBC：15.66×10E9/L，NE%：87.9%，尿常规：尿蛋白+。

电解质、肝功能、肾功能在正常范围。

治疗过程

一、术前讨论入院第1天：予禁食、持续胃肠减压、抗感染、支持及对症治疗，同时行全腹部直接增强CT检查（图1）。

◎图1全腹部CT（年4月16日）

CT示阑尾切除术后，右下腹炎性渗出，盆腔少量积液。

入院第2天：患者仍诉上腹部疼痛，伴发热，有排气，未排便。查体：T38.3℃（图2），腹平坦，全腹部压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音2次/分。

复查血常规示：WBC：14.66×10E9/L，NE%：88.50%。遂决定急诊行「剖腹探查术」。

手术指征：患者阑尾切除术后上腹部不适15天，加重2天，伴有发热，经抗感染等治疗后病情无缓解，且患者入院后体温较前升高。

查体：全腹部压痛、反跳痛及肌紧张，出现典型的腹膜炎体征。复查血常规示白细胞及中性粒细胞增高。

根据病史、症状、体征及辅助检查具有急诊剖腹探查指征。

手术方式：急诊剖腹探查术。

二、手术过程年4月16日急诊剖腹探查，取中下腹部正中长约15cm切口。术中见盲肠内后方可见一约7.0cm×1.5cm阑尾样残留组织，明显充血水肿，局部与周围肠系膜根部紧密粘连，局部小肠壁有脓苔附着。

决定行「阑尾样组织切除术+腹腔引流术」。术中分离阑尾样组织周围粘连，完整切除，清除脓苔及脓性积液，置扁平引流管引流（图3）。

术后病理示急性化脓性阑尾炎伴周围炎。

三、术后恢复情况患者术后腹痛逐渐缓解，体温恢复正常（图4），术后第4天排气。

◎图2入院两天内体温记录单

◎图3术中图片

◎图4术后体温变化曲线图

预后

患者一般情况可，无腹痛，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，白细胞逐渐恢复正常。于年4月24日顺利出院。

经验与体会

一、阑尾远端残留与阑尾残株炎的区别？

阑尾残株炎指数日、数月、数年前确因阑尾炎做了阑尾切除术，阑尾残株再次发炎或穿孔，并又出现酷似阑尾炎的临床表现者，最长33年，最短术后5天，大部分在1年左右出现症状，发病率为0.47%。

残留远端阑尾不同于阑尾残株炎，残端不与肠管相通，常无腹膜刺激征。钡剂灌肠检查对阑尾远端残留无诊断价值，B超及CT可以提供诊断线索。

二、阑尾远端残留的手术要点？

良好肌松、足够切口、充分暴露、完整切除。

三、阑尾远端残留的预防

阑尾切除时麻醉要充分，切口要能充分暴露手术野，切除的阑尾尤其是坏疽断成几节的阑尾，术毕一定要检查阑尾的完整性。

病例来源：人卫临床助手，感谢授权

编辑：贾俊君

刘海洋

投稿及合作：liuhaiyang1

题图：站酷海洛