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实践技能考试在即，为了帮助广大考生好好复习，小猴子每天为大家更新实践技能考试知识点。今天为大家讲解中医医师实践技能考试第一站中的考点——腹痛。
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腹痛的病因病机
腹痛为外感时邪、饮食不节、情志失调及素体阳虚等导致的气机郁滞、脉络痹阻及经脉失养所致。正如《临证指南医案·腹痛》所指出：“腹处乎中，痛因非一，须知其无形及有形之为患，而主治之机宜，已先得其要矣。所谓无形为患者，如寒凝火郁，气阻营虚，及夏秋暑湿痧秽之类是也。所谓有形为患者，如蓄血食滞，瘕瘕蚘蛲内疝，及平素偏好成积之类是也。”
腹痛的病因病机，不外寒、热、虚、实四端。四者往往相互错杂，或寒热交错、或虚实挟杂;或为虚寒，或属实热。因此，必须从临床实际出发，分析其不同的发病机制，作出正确的辨证和治疗。
《东医宝鉴》卷三：“腹痛有六，有寒、有热、有死血、有食积、有痰饮、有虫。”《症因脉治·腹痛》则概括腹痛为内外二因，以风气、寒气、暑湿、燥火、痧胀等为外感，热积、食积、酒积、血滞、气凝、寒积、痰积、虫积、血虚、气虚等为内伤。
腹痛的病因一般多由外感六淫、饮食不节、七情内伤等造成气血不和而致，临床上有寒热、虚实、气血之分。
1、外感时邪
寒暑湿热之邪侵入腹中，使脾胃运化功能失调，邪滞于中，气机阻滞，不通则痛。《黄帝内经素问·举痛论篇》说：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。”又说：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”说明寒邪内阻，气机窒滞，可以引起腹痛;若寒邪不解，郁而化热，或湿热壅滞于中，以致传导失职，腑气不通，亦可引起腹痛。
2、饮食不节
暴饮暴食，伤及脾胃，食滞内停;或恣食肥甘厚腻辛辣之品，湿热积滞，蓄结肠胃;或误食馊腐不洁之物;或过食生冷，遏阻脾阳等，均可影响脾胃之健运，使之气机失于调畅，腑气通降不利，而发生腹痛。《黄帝内经素问·痹论篇》“饮食自倍，肠胃乃伤。”即说明饮食不节是导致腹痛的重要原因之一。
3、情志失调
情志怫郁，恼怒伤肝，木失条达，气血郁滞;或肝气横逆，乘犯脾胃，以致脾胃不和，气机不畅，均可导致腹痛。
4、阳气素虚
脾阳不振，健运无权;或寒湿停滞，渐致脾阳衰惫，气血不足，不能温养脏腑，遂致腹痛。《诸病源候论·腹病诸候》说：“久腹痛者，脏腑虚而有寒，客于腹内，连滞不歇，发作有时”，说明阳气素虚，脏腑虚寒，其腹痛久延不愈，病程缠绵。
5、其他原因
腹部手术之后，跌扑损伤亦可导致气滞血瘀，脉络阻塞而引起腹痛。
6、实证病因病机
外感寒邪或过食生冷，中阳受伤，脾胃运化无权，寒邪留滞于中，气机阻滞，经脉不通，不通则痛。
热邪侵袭，或恣食辛热厚味，湿热食滞交阻，导致气机不和，腑气不通，传导失司，引起腹痛。
饮食不节，暴饮暴食，或误食不洁之物，使脾胃损伤，气机失于调畅而痛。
情志抑郁，肝气横逆，肝失条达，气机阻滞，发为疼痛;
此外，外伤跌仆、气滞血瘀，或虫积骚动、气血逆乱，均可导致实证腹痛。
7、虚证病因病机
素体阳虚，脾阳不振，健运无权;
寒湿停滞，阻遏中阳，气血不足，脏腑经脉失养，腹痛而作。
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腹痛的症状
寒痛者，痛势窘迫，遇冷更甚，得热稍缓，口不渴、便溏、小便清长;热痛者，腹痛拒按，恶食嗳腐、口渴舌燥，便秘或下痢;气痛者，腹痛且胀，游走攻痛，时痛时止;血痛者，腹痛如刺，固定不移或按之有形。凡发病急、病程短、腹痛甚而兼见胀满、拒按、便结等症者，多属实证;而病程久、腹痛隐隐、喜按，兼纳差便溏、神疲等症者，多为虚证
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腹痛的类证鉴别
腹痛一证，牵涉范围较广，如痢疾、霍乱、积聚、肠痈、疝气、蛔虫，以及妇科等疾病，均能出现腹痛。但痢疾之腹痛是与里急后重，下痢红白粘液同时出现;而霍乱之腹痛是与上吐下泻交作;积聚之腹痛是与腹中包块并见;肠痈之腹痛集中于右少腹部，拒按明显，转侧不便，右足喜屈而畏伸;疝气之腹痛是少腹痛引睾丸;蛔虫之腹痛多伴有嘈杂吐涎，发作有时，或鼻痒，睡中龄齿等一系列的蛔虫特征;妇科之腹痛，多见到胎、产、经、带的异常。上述各种疾病中所出现之腹痛，与本篇所讨论之单纯腹痛，是有明显的区别，不难分辨的。
胃处腹中，因此，腹痛与胃痛，是有密切联系的。但就部位而论，是有区别的，以上腹部胃脘近心窝处疼痛者为胃痛;以胃脘以下，耻骨毛际以上的部位疼痛者为腹痛。而胃痛多出现脘腹胀闷，纳差，或得食痛减，或食后痛增，或吐苦泛酸，或呕逆嗳气等证。之些症状，在腹痛是少见的，两者亦不难鉴别。
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腹痛的诊断方法
腹痛常是患者就诊的原因，其病变性质可为器质性，也可为功能性，有的腹痛起病急骤而剧烈，有的起病缓慢而疼痛轻微，由于发病原因复杂，故对腹痛患者必须细致的询问病史，认真全面的体格检查和合理的辅助检查，全面分析，才能确定病变的部位、性质，对病因作出正确的诊断。
1.病史询问既往有无类似的发作，有无手术史及过敏史等，对育龄期妇女要询问月经情况，此外还应了解过去及本次发病用药情况及对治疗的反应等。
2.病程包括腹痛发生的时间，急缓，是持续还是间歇发作等等，腹痛发生的时间结合患者的健康状况，对判断病情的轻重缓急至关重要。
3.诱发因素如饮酒或进油腻，生冷，不洁食物等;胆囊炎或胆石症发作前常有进食肥腻食物史;急性胰腺炎发作前则常有酗酒或暴饮暴食史。
4.体格检查
(1)一般检查：要重视全身情况，观察患者的神志，精神状况，体温，呼吸，脉搏，血压，姿势，体位，活动情况，有无贫血或黄疸等;此外还应检查心肺，脊柱等。
(2)腹部检查：
①有无膨隆，有无弥漫性或局限性胀气，有无肠型，胃型及蠕动波。
②触诊：腹部有无压痛，反跳痛及肌紧张，若可扪及包块应了解其部位，大小，形态，边界，质地，活动度及有无压痛等。
③叩诊：有无移动性浊音，鼓音，肝浊音界如何等。
④听诊：要注意肠鸣音是否增多，亢进，减少或消失，对肠鸣音的改变应作多次长时间观察。
(3)直肠，阴道检查：对于下腹痛，有排便异常者要作肛检，对已婚妇女疑有盆腔病变者应由妇科医师做盆腔检查。
5.手术探查对诊断不明，内科治疗无效且病情危重者，可考虑剖腹探查。
腹痛的治疗措施：
腹痛者应查明病因，针对病因进行治疗。有些如绞窄性肠梗阻、胃肠道穿孔、坏死性胰腺炎、急性阑尾炎等尚应及时进行手术治疗。
一、腹痛的一般治疗包括：
1.禁食、输液、纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱。
2.积极抢救休克。
3.有胃肠梗阻者应予胃肠减压。
4.应用广谱抗生素以预防和控制感染。
5.可酌用解痉止痛剂，除非诊断已经明确应禁用麻醉止痛剂。
6.其他对症治疗。
二、由于引起腹痛的疾病甚多，所以最重要的是尽快确定腹痛的原因，在遇到腹痛患者时，其处理或治疗原则应遵循以下几个方面。
1.急性腹痛者，应根据腹痛的性质、部位持续时间及有无放射痛等特点并结合随之产生的伴随症状以及腹部体检的结果初步作出可能的诊断。
2.根据初步诊断的结果，应及时进行必要的化验或特殊检查。如三大常规、血、尿淀粉酶、肝肾功能、腹部或下腹部B超检查(包括泌尿系统及盆腔)腹部平片、胸片，必要时行CT或MRI检查;老年人还应作心电图等检查，以便及时明确诊断。
3.对急性腹痛者，还应随时观察患者病情变化及其生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压及尿量变化等。
4.对急性腹痛者在未明确诊断前不能给予强效镇痛药，更不能给予吗啡或哌替啶(杜冷丁)等麻醉性镇痛药，以免掩盖病情或贻误诊断。只有当诊断初步确立后，始能应用镇痛药或解痉药鶒，缓解患者的痛苦。
5.已明确腹痛是因胃肠穿孔所致者，应禁食，补充能量及电解质，并应及时应用广谱抗生素，为及时手术治疗奠定良好的基础。
6.如急性腹痛是因肝或脾破裂所致时(如肝癌癌结节破裂或腹外伤致肝脾破裂等)，腹腔内常可抽出大量血性液体，患者常伴有失血性休克，此时，除应用镇痛药外，还应积极补充血容量等抗休克治疗，为手术治疗创造良好条件。
7.腹痛是因急性肠梗阻、肠缺血或肠坏死或急性胰腺炎所致者，应禁食并上鼻胃管行胃肠减压术，然后再采用相应的治疗措施。
8.已明确腹痛是因胆石症或泌尿系结石所致者，可给予解痉药治疗。胆总管结石者可加用哌替啶(杜冷丁)治疗鶒
9.生育期妇女发生急性腹痛者，尤其是中、下腹部剧痛时应询问停经史，并及时作盆腔B型超声波检查，以明确有无宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转等疾病。
10.急性腹痛患者，虽经多方检查不能明确诊断时，如生命体征尚平稳，在积极行支持治疗的同时健康搜索，仍可严密观察病情变化。观察过程中如症状加重，当疑及患者有内脏出血、肠坏死、空腔脏器穿孔或弥漫性腹膜炎时则应及时剖腹探查以挽救患者生命。
11.因慢性腹痛的病因亦甚多对每例慢性腹痛患者而言，也应根据其腹痛的特点规律及疼痛部位做出初步诊断。不少情况下，需要排除有关疾病，做出其腹痛的病因诊断。然而，为了减轻患者的腹痛，在未明确诊断前可以应用镇静药、解痉药或者一般的镇痛药，但不应给予哌替啶(杜冷丁)等强烈的镇痛药。一般而言空腔脏器病变引起的腹痛，应用抗胆碱药(如阿托品、丁溴东莨菪碱)腹痛常能够得到缓解;而实质性脏器所致的腹痛，常需应用镇痛药(如布桂嗪或曲马朵等)，其疼痛才能缓解因此，根据应用解痉药或镇痛药后腹痛缓解的情况可初步判断患者是空腔脏器的病变可能性大，还是实质性脏器的病变可能性大。然后，再选择有关的检查来协助诊断。
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