一、病历资料

患者女性，24岁，因“腹痛1月余，加重伴恶心、呕吐2天”入院。专科情况:外阴发育正常，血性物少许，否认性生活史，未行内诊。肛诊：子宫前位，常大，居中，子宫右前方可触及一约10cm大囊实性肿物，触痛明显。腹部彩超提示盆腔囊实性包块（mm*90mm），性质待定，建议进一步检查。术前实验室检查：血钙：3.87mmol/L。

二、组织学检查：

巨检：灰白色肿物，大小约15cm*12cm*6cm，表面多结节状，局部包膜缺损，切开呈囊实性，囊性区大小10cm*5cm*4cm，囊腔内见血凝块，实性区切面灰白灰黄色，鱼肉状，有光泽。

镜检：

图1低倍镜下肿瘤细胞弥漫成片状生长，部分区可见条索状生长

图2高倍镜下肿瘤细胞排列拥挤，细胞大小较一致，泡状核、可见单个小核仁，核分裂象易见，胞质少

图3部分区域可见大片坏死

三、免疫组织化学检查

阳性结果：CK(灶+)、CD99(+)、WT-1(+)、CD56(局灶+)、Ki-67(约60%+)、SYN(局灶+)、SSTR2(局灶+)、P16(局灶+)、INI-1(+)

阴性结果：BRG1(-)、SALL4(-)、PLAP(-)、OCT3/4(-)、a-inhibin(-)、CD30(-)、Desmin(-)、CgA(-)、NSE(-)、Vim(-)、EMA(-)、CD10(-)、TTF-1(-)、CAM5.2(-)、NKX2.2(-)、P53野生型

图４　肿瘤细胞不表达SMARCA4编码蛋白BRG1，EnVision两步法

病理诊断：(左侧卵巢)高钙血症小细胞癌。

四、讨论

卵巢高钙血症型小细胞癌(smallcellcarcinomaofovary-hypercalcemictype，SCCOHT)是一种由小细胞组成的未分化肿瘤，有或没有大细胞成分，常伴有与小细胞神经内分泌（肺）癌无关的高钙血症。临床上以年轻女性多见（平均23岁），约2/3伴有高钙血症，多以腹痛、腹胀、盆腔包块为首发症状。

SCCOHT通常是巨大实性肿物（平均直径15cm），切面灰白、灰黄，质软，至少20%病例出现破裂，常见坏死、出血及囊性变，罕见肿瘤以囊性为主。显微镜下肿瘤细胞成弥漫片状、巢状、滤泡状排列，细胞多为圆形或卵圆形，胞质少，核小、染色深，可有单个小核仁，核分裂象易见。大细胞变异型小细胞癌的肿瘤细胞通常有非常丰富的嗜酸性胞浆，可见突出的核仁。

免疫组化：肿瘤细胞常表达WT-1、P16、CD99，EMA可阳性，CK、Vim、Syn、CD56常局灶阳性，BRG1、a-inhibin、CR、CD、SALL4、OCT3/4等阴性。

分子遗传学：SMARCA4基因缺失。

鉴别诊断包括所有卵巢小细胞恶性肿瘤：①成人型粒层细胞瘤：多见于绝经后，高峰年龄50-55岁，有雌激素增高相关改变（性早熟，月经不规律等），切面灰黄、囊实性，镜下形态多样，可见Call-Exner小体及咖啡豆样核，胞质少、核圆形或卵圆形，核淡染、异型性小、可见核沟、核分裂象罕见，免疫组化表达a-inhibin、CR、Vim、WT1，EMA通常阴性，具有FOXL2基因突变。②幼年型粒层细胞瘤：多发生6个月以内儿童，肿瘤细胞以实性为主，可见含粘液性物质的不成熟滤泡，瘤细胞胞质丰富、核深染、有异型性，常见核分裂象、无核沟、常见黄素化，免疫组化表型与成年型基本一致，通常无FOXL2基因突变。③淋巴造血系统肿瘤：LCA阳性。④恶性黑色素瘤：肿瘤细胞呈圆形、上皮样或梭形，胞质粉染或淡染，核大而圆，部分胞质内可见褐色或棕褐色色素沉着，免疫表型：S、HMB45、SOX10阳性，CK阴性。⑤促纤维结缔组织增生性小圆细胞肿瘤：男性多见，瘤细胞巢周围和瘤细胞巢之间为大量增生的纤维结缔组织，核分裂象及坏死常见，具有特异性的EWSR1-WT1融合基因。免疫表型：CK、EMA、Desmin、Vimentin、NSE、WT1等阳性，其中Desmin呈特征性的核旁点状阳性。⑥低级别子宫内膜间质肉瘤：好发于绝经期女性，免疫表型：CD10、ER、PR阳性，CK可局灶阳性，大多数病例具有染色体易位t（7；17）（p15；q21），导致JAZF1-SUZ12基因融合。⑦小细胞神经内分泌癌：转移性肺的小细胞癌免疫表型：TTF-1、CD56、Syn、CgA阳性，而转移性的宫颈小细胞癌免疫表型P16、CD56、Syn、CgA阳性。

SCCOHT具有高度恶性，预后极差，超过半数发现时已有转移，多在1-2年内死亡。首选全子宫、双侧附件、大网膜切除术及盆腔淋巴结清扫，术后辅以放化疗，但至今没有一种有效的治疗方法。

参考文献

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[3]徐军,沈源明,石海燕等.卵巢高钙血症型小细胞癌2例并文献复习[J].临床与实验病理学杂志,,34(05):-.

[4]McCluggageWGlenn,WitkowskiLeora,ClarkeBlaiseAetal.Clinical,morphologicalandimmunohistochemicalevidencethatsmall-cellcarcinomaoftheovaryofhypercalcaemictype(SCCOHT)maybeaprimitivegerm-cellneoplasm.[J].Histopathology,,70:-4.

撰文：韩佳

编辑：黄丹

审核：杨庆春、刘四君

（本文仅供学术交流使用）