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自上世纪70年代，超声检查开始应用于妇产科临床实践以来，妇产科超声的发展已有50余年的历史。盆腔超声检查（经阴道超声）和实验室血清hCG测定，已成为妇产科早孕期问题的诊疗基石（DoubiletPMetal.）。近二三十年来，医用超声诊断设备品质的快速提升，特别是探头分辨率的大幅改善，一系列三四十年前基于当时超声分辨率条件形成的妇产科超声理论和概念，已不适用当前妇产科超声的临床实践。日常工作中早孕期超声检查，我们需要与时俱进，更新一系列老旧观点和概念，掌握并运用适时的新的「方法论」以服务临床实践。早孕早期超声的核心问题妊娠试验阳性有或无下腹痛、阴道流血等临床症状的妇女，早孕早期（定义为孕8周前）妇产科问题的临床诊断不外乎三种情况：存活的宫内妊娠、失败（非存活）的宫内妊娠，以及异位妊娠。这三种不同的诊断临床管理方案各不同。异位妊娠断明确诊断后，临床按异位妊娠处置方案管理，若出现威胁生命的并发症，则需紧急临床干预；诊断为存活的宫内妊娠，则按正常宫内妊娠管理；诊断为失败（非存活）的宫内妊娠，则及时清宫处理。但是，若临床把当前单次超声和hCG测定检查尚未明确是否存活的宫内妊娠，仓促地按失败（非存活）的宫内妊娠清宫处理，若把妊娠部位未明（妊娠试验阳性，无宫内宫外妊娠声像证据）妊娠仓促地按异位妊娠处理，使用甲氨蝶呤等药物杀胚治疗，都会导致本来可存活的宫内妊娠丢失或胎儿致畸。可疑失败（非存活）的宫内妊娠晚一两天清宫以明确诊断，对孕妇无严重危害；血流动力学稳定的可疑异位妊娠短期期待管理，以明确诊断获益大于所承担的风险。诊断未明确的早孕早期妇产科问题，系列超声和hCG复查是必须的（DoubiletPMetal.）。基于以上临床背景，早孕早期问题临床管理的核心问题是：有可能是存活的宫内妊娠吗？这个问题也是早孕早期盆腔超声检查的核心问题（DoubiletPMetal.）。用直白的语言可以这样表述：超声诊断和临床处理，要保证异位妊娠、失败（非存活）的宫内妊娠诊断的准确性为百分之百（或接近百分之百），不要伤害到任何一例可能存活的宫内妊娠。这个敬畏尊重生命的理念，具有温暖的人文色彩，散发闪亮的人性光辉。秉承这个理念基于适时的临床证据，美国超声放射医师协会（SRU）于年，颁布了新版《早孕早期非存活（宫内）妊娠诊断标准》。该标准极致的追求超声诊断非存活宫内妊娠敏感性为%和特异为%（敏感性、特异性尽量接近%），且适用于不同档次的超声诊断设备，适用于经有限培训的超声医生、急诊科医生、家庭医生以及妇产科医生，并非仅适用于妇产超声专家。版SRU《非存活（宫内）妊娠诊断标准》在理解运用这个标准前，我们应了解早孕期超声的几个重要术语的定义。肯定的宫内妊娠（DefiniteIUP），是指声像上宫内妊娠囊内出现卵黄囊±胚胎±胎心搏动；可能的宫内妊娠（ProbableIUP）是指妊娠试验阳性，附件区未见异常声像，宫内出现液体聚集的囊样结构，其内无卵黄囊（弃用双环征或双蛻膜囊征、蛻膜内囊征、假妊娠囊等导致歧义的术语）。所有的宫内妊娠分为三种情况：存活的宫内妊娠（Viablepregnancy）、失败（非存活）的宫内妊娠(Nonviablepregnancy)和不确定存活的宫内妊娠（IUPofuncertainviability）。失败（非存活）的宫内妊娠（Nonviablepregnancy）诊断标准为：○胚胎标准：胚胎CRL≥7mm未见胎心搏动；○妊娠囊标准：妊娠囊平均直径≥25mm未见有心搏的胚胎；○时间标准：初次超声检查妊娠囊内未见卵黄囊，2周后复查仍未见有心搏的胚胎；初次超声检查妊娠囊内见卵黄囊，未见有心搏的胚胎，11天后复查仍未见有心搏的胚胎。不确定存活的宫内妊娠（IUPofuncertainviability）声像表现：○胚胎CRL＜7mm未见胎心搏动；○妊娠囊平均直径16～24mm未见有心搏的胚胎；○初次超声检查妊娠囊内未见卵黄囊，7～13后复查仍未见有心搏的胚胎；初次超声检查妊娠囊内见卵黄囊，未见有心搏的胚胎，7～10天后复查仍未见有心搏的胚胎。○空羊膜囊征；○羊膜囊膨胀征；○卵黄囊膨大。早孕早期盆腔超声的「方法论」版SRU《非存活（宫内）妊娠诊断标准》之前，广泛使用的非存活（宫内）妊娠诊断标准是：○胚胎CRL≥5mm未见胎心搏动；○妊娠囊平均直径≥16mm未见有心搏的胚胎。虽然超声分辨率提升了，但新标准反而收得更紧了。别开新标准确立的询证证据和统计学因素原因，这种追求诊断标准特异性、敏感性、阳性预测值为%，不容忍假阳性和假阴性的理念，其目的就是尽量避免伤害任何一例可能的存活妊娠。基于这个理念，参与该标准制定的多位专家认为，形成于上世纪八十年代的双环征或双蛻膜囊征、蛻膜内囊征、假妊娠囊之类概念等，敏感性、特异性低，不同操作者之间解读的一致差性，易导致歧义，在当前临床实践中已无意义，主张弃用这些老旧概念（DoubiletPMetal.）。版SRU的这个标准，背后的这种理念，实质上就是当前早孕早期超声临床实践的方法论的依据所在。早孕早期超声，除异位妊娠（声像上宫内无囊样结构，附件区可见卵巢之外的包块，诊断为异位妊娠）之外，宫内妊娠不管其声像表现多么的纷繁复杂，提住三条线（即三个概念：存活的宫内妊娠、失败（非存活）的宫内妊娠和不确定存活的宫内妊娠。声像表现无论有或无绒毛膜下血肿、绒毛膜隆起、小妊娠囊征、卵黄囊膨大等等之类，只要胚胎心搏还在，就属于存活的宫内妊娠范畴。无异常声像表现的按正常宫内妊娠管理；有以上异常声像的尽管妊娠结局不良，但无百分之百不良妊娠结局的证据。超声检查描述异常表现，提示存活妊娠，指引密切随访复查，妇产科医生就对超声检查满意了。声像表现达到失败（非存活）的宫内妊娠诊断标准，超声诊断为失败（非存活）的宫内妊娠，临床清宫处理。无论是空羊膜囊征、羊膜囊膨胀征、卵黄囊膨大还是其他情况，只是可疑不是肯定，还达不到版SRU的这个标准的，超声描述异常，提示宫内妊娠，指引密切随访复查即可。至于不明部位妊娠（妊娠试验阳性，无宫内宫外妊娠声像证据），只要患者血流动力学稳定，可以从容的系列超声检查和hCG复查以明确诊断。理解掌握以上方法，早孕早期超声就可以这般的删繁就简了。

参考文献

DoubiletPM,BensonCB,BourneT,BlaivasM;SocietyofRadiologistsinUltrasoundMultispecialtyPanelonEarlyFirstTrimesterDiagnosisofMiscarriageandExclusionofaViableIntrauterinePregnancy,BarnhartKT,BenacerrafBR,BrownDL,FillyRA,FoxJC,GoldsteinSR,KendallJL,LyonsEA,PorterMB,PretoriusDH,Timor-TritschIE.Diagnosticcriteriafornonviablepregnancyearlyinthefirsttrimester.NEnglJMed.Oct10;(15):-51.

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